"IMAG" Ireneusz Magiera
ul. Sobieskiego 4b/22, 41-800 Zabrze
tel. +48 (32) 370-23-46
fax +48 (32) 370-23-45
NIP: 631-109-86-71, REGON: 070027480
Zabrze dnia ............... 2010r.

Wniosek

o rejestrację domeny o nazwie (bez WWW) ............................................................................................. .zabrze.pl

złożony przez: ............................................................................................................................................................
nazwa dysponenta domeny
.......................................................................................................................................................................
siedziba, adres telefon i faks
.......................................................................................................................................................................
rejestr lub inna podstawa działania, NIP + REGON
.......................................................................................................................................................................
adres do wysyłania faktur, w przypadku, gdy jest on różny od podanego wyżej.
 
zwanego w dalszej części "Abonentem"
 
reprezentowanym przez: ...........................................................................................................................................

a w sprawach technicznych reprezentowany przez:  ................................................................................................

....................................................................................................................................................................... 
proszę podać nazwe firmy i nazwisko osoby, która będzie odpowiedzialna za część techniczną związaną z rejestrację i utrzymaniem domeny,
te same dane powinny się znaleźć w formularzu, który jest załącznikiem do wniosku.
Abonent wnosi o zarejestrowanie i utrzymanie domeny określonej w załączonym formularzu rejestracyjnym i zobowiązuje się jednocześnie do uiszczania opłat z tytułu rejestracji i utrzymania domeny oraz przestrzegania Zasad rejestracji domen określonych przez "IMAG" z których treścią się zapoznał. Ponadto upoważnia "IMAG" do wystawiania faktur bez podpisu odbiorcy, oraz wyraża zgodę na przetwarzanie jego danych osobowych w celu dokonania czynności wymienionych we wniosku.

....................................................................................................................................................................... 
Pieczęć i podpisy osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Abonenta.
 

UWAGA !
W wypadku pośrednictwa w rejestracji domeny i wnoszenia opłaty przez pośrednika, należy doręczyć pełnomocnictwo lub wypełnić poniższe: 

.......................................................................................................................................................................
Nazwa Abonenta
upoważnia "IMAG" do wystawiania faktur dla:

........................................................................................................................................................................
Nazwa, adres i NIP pośrednika
i wysłania do jego rąk ze skutkiem doręczenia. Pośrednik zobowiązuje się do przyjęcia faktur bez podpisu odbiorcy i pokrycia należności, oraz wyraża zgodę na przetwarzanie jego danych osobowych w celu dokonania czynności wymienionych we wniosku.

................................
 
................................
Pośrednik   Abonent
 
Abonent oraz pośrednik mają prawo do wglądu oraz modyfikacji swoich danych osobowych
Załącznik - formularz rejestracyjny